Pytania
Przebyte choroby
Obecnie zdiagnozowane choroby
Czy jesteś pod opieką jakiegoś lekarza specjalisty?
Czy korzystasz z używek? Jakich?
Leki/suplementacja, jaką przyjmujesz. Jaki jest ich cel oraz dawki?
Problemy dodatkowe (np. wypadanie włosów, słaby wzrok, słaba pamięć, bezsenność itd).
Problemy z jelitami – opisz. (bardzo śmierdzące gazy po jakimś produkcie, rozwolnienia/zatwardzenia, zgaga, nadżerki na jelicie itp.)
Lekarze godni polecenia
Czy wykonywałeś jakiekolwiek dodatkowe badania (USG brzucha/ tarczycy/ wymaz z zatok)? Jaki był wynik?
Aktywność fizyczna. (Kulturystyka, MMA, Kolarstwo, bieganie, itp.. Każda aktywność cechuję się zupełnie inną dietą. Nie uprawiam, chcę schudnąć/nabrać masy, chciałbym/chciałabym zacząć ćwiczyć np. pływanie, bieganie...)
Cel, do którego dążymy to...
Wywiad chorobowy – zaznacz występujące u Ciebie objawy
5.
Problemy z pamięcią, zamęt w głowie, problemy z koncentracją Zmęczenie, osłabienie, złe samopoczucie i nadmierne zmęczenie po wysiłku Skurcze mięśni, bóle, bóle stawów, uporczywe nerwobóle Drętwienie i mrowienie Światłowstręt, czerwone oczy, niewyraźnie widzenie Problemy z zatokami, kaszel, duszności, zadyszki, objawy przypominające astmę Drżenie Bóle brzucha, nudności, biegunka, zmiany apetytu Metaliczny smak w ustach Nadmierny przyrost masy ciała, trudności z chudnięciem Nocne poty Nadmierne pragnienie Ból, zaburzenia słuchu, uczucie zatkania uszu i nosa Nawracające infekcje Krwioplucie
Czy po ukłuciu przez kleszcza pojawiły się u Ciebie takie objawy jak:
Bóle kończyn dolnych, zwłaszcza w piszczelach Poranne bóle stóp (szczególnie podeszw) Bóle w biodrach Odczucia typu „igły, szpilki”, zwłaszcza w stopach Palenie/ mrowienie/ ból skóry Ból gardła Ból brzucha Biegunka/ zaparcia Gorączka, dreszcze Zmiany w oddawaniu moczu (ciemny mocz, pieczenie) Duszności, problemy z oddychaniem Kołatanie serca Uczucie ogólnego rozbicia Nieregularne obszary skóry – pasma, prążki, linie, które pojawiają się na brzuchu, piersiach, barkach, bokach, przypominające rozstępy Wykwity skórne, bolesne guzki podskórne Zapalenie spojówek Ból oczu, męty Zaburzenia widzenia, światłowstręt, uczucie piasku pod powiekami Wzmożona drażliwość Niepokój, ataki paniki Bezsenność Depresja, lęki Myśli i zachowania obsesyjno-kompulsywne
Kobiety
Zaznacz występujące u Ciebie objawy
Mężczyźni
Zaznacz występujące u Ciebie objawy
Czy wykonywałeś badania profilaktyczne jamy ustnej? Czy występowały jakieś zmiany/ problemy w tym obrębie?
Czy chorowałaś/eś na COVID-19? Kiedy?
Jeśli tak, wyślij scan wraz z resztą wyników badań
Raport sylwetka oraz zdrowie
Raport proszę wypełnić przed rozpoczęciem terapii oraz wypełniać tuż przed konsultacją. Wypełniając w jednym pliku i nie oszukując 🙂 Jeżeli coś się pogorszyło to proszę o dodatkowy opis. Kolejne raporty znajdują się w tym samym pliku na następnych stronach.
Tabelę z obwodami, ogólnym samopoczuciem i nasileniem objawów proszę wypełniaćprzy każdym raporcie.
Podaj swoje obwody (zawsze na czczo, mierząc w tym samym miejscu).
Przedramię - przed terapią
Przedramię - przed konsultacją
Biceps - przed terapią
Biceps - przed konsultacją
Uda - przed terapią
Uda - przed konsultacją
Pas - przed terapią
Pas - przed konsultacją
Wpisz odpowiednią wartość w skali 1-10.
Określ swoje samopoczucie i nastrój
Określ swój sen i regenerację
Określ swoją koncentrację i pamięć
Określ swoje bóle głowy
Określ swoje bóle stawów
Określ swoje stany lękowe/czarne myśli
Określ swój poziom energii
Oceń swoją odporność
Określ swoje libido
Oceń swoją odporność na stres
Stan włosów i skóry
Określ swoją witalność na treningach
Tabela nasilenia objawów (skala 1-10)
Wzdęcia
Gazy
Biegunka
Zaparcia
Refluks
Ból pod lewym żebrem
Odbijanie
Mdłości
„Dołek”
Raport sylwetka oraz zdrowie – 01
Raport proszę wypełnić przed rozpoczęciem terapii oraz wypełniać tuż przed konsultacją. Wypełniając w jednym pliku i nie oszukując 🙂 Jeżeli coś się pogorszyło to proszę o dodatkowy opis.
Data rozpoczęcia kuracji
1. Opisz swój cykl treningów, ile, kiedy i jakie robisz? Co jest ich celem? (siła / sylwetka / zdrowie itp.)
2. Czy wiesz, ile kcal spalasz w ciągu dnia i na treningu? Jeżeli to sprawdzasz, zapisz.
3. W jakich godzinach ćwiczysz?
4. Czy oprócz treningów robisz 10 000 kroków dziennie?
5. O której godzinie przeciętnie chodzisz spać?
6. Czy często siedzisz do późna w nocy?
7. Ile godzin śpisz w nocy? Masz problem z zaśnięciem?
8. Ile wychodzi Ci głębokiego snu? (jeżeli sprawdzasz)
9. Czy przebudzasz się często w nocy?
10. Czy odpowiednio się nawadniasz?
11. Jaki masz najczęściej kolor moczu? (Przezroczysty / słomkowy / lekko ciemny / bardzo ciemny)
12. Czy w weekend również trzymasz dietę?
13. Ile razy dziennie się wypróżniasz?
14. Napisz poniżej, jak wygląda Twój stolec (wybierz typ z Ryc. 1.).
15. Po jakich konkretnie produktach czujesz dyskomfort i jakie są objawy?
16. Czy wzdęcia, gazy, wydęty brzuch zmniejszyły się po wyeliminowaniu produktów FODMAP?
17. Jak często i jaki jesz posiłek oszukany „cheat meal”?
18. Jakich najczęściej warzyw używasz i w jakich ilościach?
19. Jeżeli sprawdzasz, rozpisz poziom cukru po posiłkach, uwzględniając czas od spożycia posiłku. Napisz, co było w tym posiłku.
Kobiety
Ile czasu trwa Twój cykl?
Oceń siłę napięć przedmiesiączkowych (PMS), wpisując odpowiednią wartość w skali 1-10.
Zapisz inne swoje spostrzeżenia związane z układem hormonalnym, np. występowanie śluzu owulacyjnego, bolesność piersi w danych dniach cyklu, zwiększone libido w czasie owulacji, problemy z cerą w konkretnych dniach cyklu itp. Uwaga, pytanie jest bardzo ważne, proszę o szczegółowe opisy.
Proszę dołączyć zdjęcia sylwetki, przesyłając je w te same miejsce, w które przesłał/a Pan/Pani pierwsze zdjęcia.
Inne Twoje spostrzeżenia i sugestie.
Wyślij raport
